Historia Clínica
CASO CLÍNICO ABRIL 24 DE 2006
Caso preparado por los residentes: Santiago Montoya. Cirugía Oral y Máxilo-facial II año, y Zandra Milena Ocampo A. Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia II año.
Ortodoncista tratante: Dr. Álvaro Arismendy.
Asesores para la preparacion del caso:
- Ortodoncia: Dra. Claudia Vargas y Dr Alonso Cano.
- Cirugía: Dra. Sandra Jaramillo y Dr. José Vicente Vallejo
- Otorrinolaringología: Dr. Jorge Puerta.
- Sicología: Fredy Moreno (Practicante)
1. IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín.
FECHA DE NACIMIENTO: 7 de agosto de 1971.
EDAD: 34 años.
SEXO: femenino.
TIPO DE VINCULACIÓN: régimen contributivo.
ENTIDAD: Coomeva.
ESTADO CIVIL: soltera.
DIRECCIÓN RESIDENCIA: calle 97A # 50A-65 Barrio Santa Cruz. Medellín.
OCUPACIÓN: Operaria de Leonisa.
PROCEDENCIA: Medellín.
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
“Yo busqué más que todo esta cirugía por dolor aquí (señala ATM derecha), hace 5 años consulté y me dijeron que esa era la única forma de solucionar el problema, no puedo comer cosas duras, para mí es un martirio comer y si abro mucho la boca ahí mismo me traquea. Además quiero que me acomoden cada cosa en su lugar, lo normal que debo de tener. Cuando me río se me ve mucha encía y no es normal, esto es largo y está girado a la derecha (señala el maxilar inferior)”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La paciente manifiesta una preocupación esencialmente de tipo funcional debido al dolor articular marcado que presenta en la ATM derecha, dolor que se exacerba al realizar actividades como masticación de alimentos duros, bostezos y fonación prolongada, lo que le impide tener una alimentación normal sin alteraciones fisiológicas y secundariamente manifiesta el deseo de mejorar su estética debido al prognatismo mandibular que presenta.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
- A los dos años de edad padeció fiebre reumatoidea.
- Hace 7 años estuvo hospitalizada una semana por anemia crónica (ferropenia), desde este momento toma un suplemento de hierro todos los días.
- Hace dos años le realizaron cirugía de lipoma en pierna izquierda con un trans y un postoperatorio normales.
- Hace 2 años se realiza cada seis meses exámenes de funcionamiento de tiroides para descartar la presencia de enfermedad de Graves, hasta el momento no le han encontrado ninguna alteración significativa.
ODONTOLÓGICOS
Hace dos años se encuentra en tratamiento ortodóncico prequirúrgico en la Unidad Estomatológica del HUSVP. Hace 13 años le realizaron exodoncia del 24 con el fin (según la paciente) de obtener espacio para el 23, para lo cual utilizaron una placa de Hawley con un tornillo para llevar este diente al arco, sin embargo la paciente relata que desde ese momento la dentadura se le desvió a la derecha. Hace 10 meses le realizaron la exodoncia del 14 con el fin de obtener un arco más simétrico. Hace 7 meses tuvo exodoncia del 38 y el 48 sin ninguna complicación, no se le realizaron las exodoncias de los terceros molares superiores por requerimiento del ortodoncista para poder obtener un adecuado acople oclusal postquirúrgico. Ha recibido tratamiento de promoción y prevención en salud oral, periodoncia y operatoria. Cepillado 3 veces al día, usa la seda dental, enjuagues bucales de manera ocasional.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Papá padece de HTA pero está controlada. La mamá padecía de HTA, osteoporosis y artritis y a los 62 años falleció debido a un paro cardiorrespiratorio. Abuelo y tía paterna y abuela materna y tía materna murieron de cáncer. L apaciente no relata ningún familiar afectado por un problema similar al suyo.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive sola en el segundo piso de vivienda familiar. Ella se sostiene económicamente y es quien va a asumir el costo del tratamiento. Actualmente se encuentra trabajando como operaria en Leonisa.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente muy colaboradora y orientada, responde adecuadamente al interrogatorio. De buen aspecto general, coordinación motora normal. Eje facial se observa una inclinación hacia la izquierda en relación al eje corporal. Hombro derecho se observa un poco descendido en relación al izquierdo.
Talla: 175cm. Peso: 66Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña con características negroides, hidratada y afebril. Tipo corporal ectomorfo. Índice craneal: 86.47%, lo que corresponde a un cráneo braquicefálico. Índice facial: 120.59%, correspondiente a una cara hiperleptoprosópica. Lipodistrofia submental leve.
A. ANÁLISIS FRONTAL
-Orejas: Inserción en tercio medio, de tamaño mediano, levemente telescópicas, la oreja izquierda se observa con una implantación más caudal en relación con la izquierda, debido a la inclinación de la cabeza hacia la izquierda. Ángulos cefaloconchales normales. Distancia Hélix a Mastoides (10mm derecha y 11mm izquierda) normal. Falta de desarrollo antihelical, tanto en la oreja derecha, como en la izquierda.
-Ojos: leve ptosis de las cejas. Plano bipupilar inclinado hacia la izquierda. Se observa en la esclera interna de ambos ojos, pingüéculas pequeñas que no comprometen el iris. Exoftalmo leve en ambos ojos. Protrusión bolsa grasa nasal lado izquierdo e hipertrofia del músculo orbicular inferior. Dermocalasia superior leve. Hay exposición de 0.5mm de esclera en ojo derecho y 0.8mm en ojo izquierdo. Presenta una pigmentación violácea en área de párpado inferior que se extiende ligeramente en dirección caudolateral
-Nariz: tensional, piel gruesa. Base nasal: 37mm, ancha en relación a distancia entre los cantos internos de los ojos (30.6mm). Puente nasal ancho: 30.1mm. Dorso nasal óseo ancho y asimétrico, con mayor convexidad en lado izquierdo. Tabique nasal desviado hacia la izquierda, laterorrinia grado I a la izquierda con rama larga derecha. Punta nasal mal definida con domos levemente diastásicos. Borde caudal septal normal. Mucosa nasal levemente pálida, sin hipertrofia de cornetes. Desviación septal atical área 2-3 fosa nasal derecha. Narinas asimétricas.
-Labios: Forma, textura y consistencias normales. Presentan resequedad leve. El labio inferior presenta efélides abundantes. Labio superior mediano e inferior grueso. En relación a la longitud el labio superior es largo y el inferior es mediano. Se observa un labio superior asimétrico en sentido transversal, ya que la distancia de la comisura derecha a el punto medio del arco de cupido es mayor que la de la comisura izquierda al mismo punto del filtrum. Eversión del labio inferior con exposición de mucosa húmeda. Plano bicomisural descendido hacia la izquierda. Espacio interlabial (9.5mm). Incompetencia labial severa. Selle labial forzado. En reposo hay exposición de 65% de la corona clínica de los incisivos inferiores, 80% de 11 y 21 y 50% de ángulos M del 12 y 22. En sonrisa hay exposición del 50% de la corona clínica de los incisivos inferiores, y 100% de los incisivos superiores, junto con exposición de 8mm de encía, además se observa al sonreír un desplazamiento de 2.5mm aproximadamente del punto central del arco de cupido hacia la izquierda.
-Tercio medio de la cara: región malar, infraorbitaria y paranasal se observan hipoplásicas.
-Mentón: centrado en relación al eje facial, aparenta estar desviado a la derecha, pero esto es más un efecto óptico debido a que el reborde basilar del cuerpo mandibular derecho presenta un contorno convexo y redondeado en comparación con el cuerpo mandibular izquierdo el cual se observa recto. Leve predominio vertical del lóbulo derecho del mentón. Asimetría de ángulos goniacos, el derecho se observa más descendido y más posterior que el izquierdo. Predominio transversal reborde basilar mandibular derecho. Se observa hipertonicidad marcada del músculo borla del mentón, con signo de pelota de golf.
-Línea media facial: la superior se encuentra desviada 1mm a la izquierda y la inferior es simétrica.
- Predominio transversal: predominio transversal del lado derecho.
- Predominio vertical: lado derecho.
TABLA QUINTOS
TABLA TERCIOS
-La paciente presenta una asimetría en relación a la distancia exis
tente entre los pabellones auriculares a los cantos externos de los ojos, una base nasal amplia.
-Tercio inferior aumentado en relación con tercios medio y superior. Tercio medio moderadamente aumentado en relación con el tercio superior.
-Proporción subnasal - stomion 1 con stomion2 – mentón es de 1:1.72, sin embargo se debe tener en cuenta la separación interlabial de 9.5mm que presenta la paciente.
C. ANALISIS SAGITAL
-Perfil: convexo.
-Tipo facial: divergente anterior leve.
-Nariz: el perfil presenta una giba osteocartilaginosa de 4mm de altura (con predominio óseo) a nivel del tercio superior, con un tercio medio recto y termina en una punta nasal redondeada, subrrotada, proyectada hacia abajo. Columnela sumergida. Espina nasal anterior moderadamente sumergida.
-Ángulo nasolabial: agudo, ésta disminuido (media 102±8).
-Labios: separación interlabial (9.5mm). Posición normal del labio superior y proquelia del labio inferior, junto con eversión marcada y exposición de mucosa húmeda del labio inferior.
-Surco Labiomental: profundo, pues se encuentra 7mm detrás de Li-Pog’ (media es de 4±2).
-Mentón: moderadamente expresivo, se observa dominancia AP del lóbulo izquierdo del mentón.
-Región paranasal: hipoplásica.
-Región malar: hipoplásica.
-Distancia mentón cuello: 52.6mm.
TABLA FOTOGRAFIA
La fotografía de perfil indica la presencia de un contorno facial convexo, una frente inclinada en dirección posterior, ángulo nasolabial disminuido (agudo), unos labios proquélicos, un labio superior largo, un mentón en posición normal en relación a N y levemente protruido en relación a Sn, un maxilar superior protruido, una mandíbula aumentada de tamaño, que se corrobora con una distancia mentón cuello aumentada.
C. ANALISIS FUNCIONAL
-Respiración: nasal predominante, sin embargo la paciente reporta la aparición de respiración oral principalmente en la noche.
-Fonación: con ceceo.
-Deglución: atípica con empuje lingual anterior.
-Masticación: unilateral derecha, ya que la paciente reporta que en el lado izquierdo no tiene fuerza para masticar.
-Hábitos: no relata ninguno.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
· Apertura máxima: 42.5mm, a nivel de bordes incisales de 11 y 41, con dolor agudo.
· Palpación posterior: hay dolor agudo en ATM derecha y leve en la ATM izquierda al realizar los movimientos de apertura y cierre. Y brinco tipo click en ATM derecha en apertura y en la ATM izquierda en el cierre.
· Palpación lateral: hay dolor agudo en ATM derecha y leve en la ATM izquierda al realizar los movimientos de apertura y cierre. Y brinco tipo click en ATM derecha en apertura y en la ATM izquierda en el cierre.
· Patrón de apertura: desviación hacia la izquierda desde la mitad de la apertura hasta el final, sin recuperación de la posición inicial de partida.
· Patrón de cierre: desviación hacia la derecha al inicio del cierre.
· Palpación muscular: hipertonicidad borla del mentón. Palpación músculos de la masticación y accesorios de cuello asintomática.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Los labios presentan resequedad leve. A nivel de área de oclusión entre 28/37 y 18/47, se observan áreas blanquecinas con halo eritematoso y múltiples áreas puntiformes (petequias), compatibles con trauma por mordisqueo. Líneas alba derecha e izquierda prominentes. Posición lingual baja, colocada sobre el piso de boca y apoyada sobre aspecto lingual de los incisivos inferiores. Úvula tipo II desviada a la izquierda. Amígdalas normales tipo II. Faringe estrecha. Los demás tejidos se observan en normalidad.
C. TEJIDOS PERIODONTALES
- Biotipo periodontal: superior e inferior grueso.
- Tejidos gingivales se observan con presencia de inflamación leve asociada a la presencia de placa blanda.
- Sangrado al sondaje en 12MV, 22MV, 23MV, 26Vparte media, 15MP, 12MP, 23Pmedia, 27P, 34MV, 32MV, 46MV, 42ML, 43L, 44ML.
- Profundidad aumentada al sondaje, compatible con bolsas periodontales en: 16MV(4mm), 23DV (5mm), 28DV (4mm), 15MP (5mm), 46MV (8mm), 36MV y MD (5mm), 46ML (5mm), 36ML (6mm) y DL (4mm).
- Recesiones gingivales de a nivel de 18DV (1mm), 11DV (1mm), 23 V media (1mm), 28 V media (1mm), 36 DL(2mm) y MV media (1mm), 35DL (1mm), 35L media (2mm), 41L media (1mm), 44 ML (2mm) y L media (3mm) y DL (1mm), 45 L (2mm), 46 ML (3mm) y L media y DV (2mm), 47 L(1mm). 37V media y DV (1mm), 36 V media (2mm) y MV (1mm), 34 V media (2mm) 32 V media (2mm) 31 V media (2mm) 41 V media (2mm) 42 V media (1mm), 44 V media (1mm), 46 MV (2mm), 46 VM y DV (1mm), 47 MV (2mm) 47 V medio y DV (1mm).
- Pérdida de nivel de inserción compatible con periodonto reducido en 18MV, 22MV, 23 DV, 28 DV, 18P, 15P, 12 P, 21P, 22P 23P, 28 MP, 46L, 44L, 34L medio, 35 L medio, 36L, 37DV, 36V, 46MV, 47MV.
D. TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria
18 17 16 15 ---13 12 11 21 22 23 ---- 25 26 27 28
-- 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 ----
- Presenta 28 dientes permanentes en boca. Ausencia de los terceros molares inferiores y del 14 y 24 por exodoncias terapéuticas.
- Amalgamas O en buen estado en 19, 17, 16, 15, 25, 26, 27, 28, 37, 36, 47 y 46.
- Atrición I marcada en 11, 21.
- Desgaste en cúspides DV de 16, DV y MV de 17, DV de 46 y MV y DV de 47.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: forma redondeada, paladar profundo (26.2mm), con índice de altura palatina de Korkhaus de 65.5% (media 42%); asimétrico transversal y asimétrico anteroposterior a nivel del sector anterior. Se observa rotación de todo el arco superior de 1mm a la izquierda.
- Descenso de cúspides palatinas en 17, 16, 18 y 28.
- Al evaluar el plano O sobre una superficie plana se observa sólo contacto a nivel del 18P, 11I, 21I y 28P.
- Extrusión de 11 y 21 con inclinación hacia P de los borde incisales debido a posicionamiento de los brackets por encima del ecuador del diente como compensación al desgaste incisal severo que presentan estos dientes.
- Desnivel de rebordes entre 17/16/15, 23/25/26/27/28.
- Rotaciones: 18MV, 13DP, 12MV, 22MV, 28MV.
- Inclinaciones: 17V, 15D, 26P.
- Espacios de 0.5mm entre 16/17 y 27/28.
ARCO INFERIOR: ovoide, asimétrico transversalmente y anteroposteriormente.
- Desnivel de rebordes entre 37/36, 44/45 y 46/47.
- Al evaluar el plano O sobre una superficie plana se observa sólo contacto a nivel del 37V, 43I y 47V.
- Rotaciones: 36MV, 35DV, 34MV, 42MP.
- Inclinaciones: 37V, 44L, 45L, 47L.
PLANO TRANSVERSAL
- Distancia intermolar superior: 40 mm - Intermolar inferior: 39.2 mm
- Distancia intercanina superior: 34.7 mm - Intercanina inferior: 27.7 mm.
- Líneas medias: línea media dental superior desviada 1mm a la izquierda pero es coincidente con la línea media facial superior y la línea media dental inferior se encuentra desviada 2.5mm a la derecha en relación a la línea media dental superior y 1.5mm a la derecha en relación a la línea media facial inferior.
- Mordida cruzada de 22/33, 21/32-31, 11/31-41, 12/42-43, 13/44, 15/45, 16/46.
- Mordida borde a borde de 17/47.
PLANO SAGITAL
TABLA DE RELACIONES MOLARES
-Sobremordida horizontal: -3.5mm (12/42), -2.5mm (11/41), -2.0mm (21/31), -1.7mm (21/32).
PLANO VERTICAL
-Sobremordida vertical invertida: entre 11/41-31 (10.9%), entre 11/42 (11.3%) y entre 21/31-32 (10.5%).
-Mordida abierta desde 17/46 hasta 26/36.
-Curva de Spee: 2.1mm derecha, 1.8mm izquierda.
- Plano oclusal descendido 1mm a la derecha.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
-Protrusiva máxima de 5.6mm. Ausencia de guía incisiva.
-Lateralidad derecha máxima 7.5mm. Trabajo: 17/47. Balance: 27/37.
-Lateralidad izquierda máxima 6.2mm: Trabajo: 27/37. Balance: 16-17/47.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
11 8.6 mm ( P-M-G) 31 5.2 mm ( P-M-G)
12 6.9 mm ( P-M-G) 32 5.5 mm ( P-M-G)
13 7.6 mm ( P-M-G) 33 7.0 mm ( P-M-G)
34 6.8 mm ( P-M-G)
15 6.2mm ( P-M-G) 35 6.7 mm ( P-M-G)
16 9.5 mm ( P-M-G) 36 10.3 mm( P-M-G)
17 10.5 mm( P-M-G) 37 9.7 mm ( P-M-G)
21 8.4 mm ( P-M-G) 41 5.2 mm ( P-M-G)
22 6.9mm ( P-M-G) 42 5.4 mm ( P-M-G)
23 7.7 mm ( P-M-G) 43 6.8 mm ( P-M-G)
44 6.8 mm ( P-M-G)
25 6.4 mm ( P-M-G) 45 6.6 mm ( P-M-G)
26 9.7 mm ( P-M-G) 46 10.2 mm( P-M-G)
27 9.8 mm ( P-M-G) 47 9.7 mm ( P-M-G)
Indica que dientes de tamaño grande son el 17 y 33. De tamaño promedio son el 11, 12, 13, 21, 22, 23, 25, 27, 31, 34, 37, 41, 43, 44 y 47. Dientes de tamaño pequeño son el 15, 16, 26, 32, 35, 36, 42, 45 y 46.
ANALISIS DE BOLTON
Bolton total:
No se puede realizar debido a la ausencia del 14 y del 24.
Bolton anterior:
6 mandibulares x 100 = 35.1 mmx100 = 76.14 (media 77.2%)
6 maxilares 46.1 mm
BOLTON TOTAL: No se puede realizar debido a la ausencia del 14 y del 24.
BOLTON ANTERIOR: 76.14% lo que indica un exceso de masa dentaria de los seis dientes anteriores maxilares con respecto a los seis dientes anteriores mandibulares. La discrepancia es de 0.6mm, ya que para unos dientes anteroinferiores que midan 35.1mm, corresponden unos dientes anterosuperiores que midan 45.5mm, y en este caso miden 46.1mm.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
1. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Centro Radiológico Facultad de Odontología U. de A.)
· Tipo de dentición: permanente, presenta 28 estructuras dentarias. Ausencia del 14, 24, 38 y 48 por exodoncias.
· Dilaceración apical radicular de 23.
· Convergencia radicular entre 11/12, 27/28.
· Divergencia radicular entre 16/15, 11/21, 21/22, 26/27, 35/34, 42/43, 46/45.
· Proximidad radicular entre 23 y 25.
· Desarrollo radicular: según Nolla: 10 generalizada.
· Relación corona-raíz
- 1 / 1.5: 17, 16, 15(M), 12, 21, 22, 25, 26, 27, 31, 32, 35(D), 41, 42, 45 (M).
- 1/2: 13, 23, 33, 43.
- 1/1.8: 18, 28.
- 1/1.7: 11, 34, 35(M), 37, 44, 47.
- 1/1.2: 36, 46(D).
- 1/1: 15(D), 45(D).
- 2/1: 46(M)
· En la parte coronal del 17 al 27 y del 37 al 47 presenta imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica fija.
· En la parte coronal del 18, 15, 25, 28, 37 y 36 presenta imágenes radiopacas compatibles con material de obturación permanente.
· Se observa aumento del espacio del LGP a nivel del 18, 17, 13, 22, 23, 27, 37, 35, 32, 31, 41, 43 y 46, compatible con movimiento ortodóncico activo.
· Borramiento de crestas óseas a nivel de 26/27, 36/37, 36/35, 42/43.
· Pérdida ósea horizontal de 1mm entre 16 y 15.
· El 22 se observa con un ápice radicular aplanado, compatible con remodelado radicular por ortodoncia.
· En área D del 45 desde la unión del tercio medio y cervical radicular, se observa imagen radiolúcida que se extiende hasta la parte media radicular M del 46, con pérdida de continuidad del LGP, compatible con pérdida ósea oblicua.
· A nivel de la unión entre el tercio apical y medio D del 22 se observa una proyección redondeada de 0.5mm de diámetro, que es continua con el cemento radicular compatible con hipercementosis.
· A nivel de áreas adyacentes a las superficies radiculares del 46 (principalmente en la parte M) se observa imagen radiopaca densa compatible con osteitis condensante.
· En el 46 en la unión entre el tercio cervical y coronal radicular M se observa imagen radiolúcida en forma de medialuna compatible con caries.
· En área apical D del 47 se observa imagen radiopaca compatible con osteitis condensante.
· Se observa en áreas correspondientes a exodoncias del 38 y 48 un proceso activo de remodelado, observándose un hueso trabecular poco mineralizado.
· Trabeculado basal maxilar y mandibular se observa sin alteraciones.
· El tabique nasal se observa levemente desviado hacia la izquierda.
· Se observan unos cornetes aumentados de tamaño.
· La ENA se observa con una ligera inclinación hacia la izquierda.
· Los senos maxilares se observan muy neumatizados, con corticales gruesas.
· El cóndilo izquierdo se observa en una localización más superior que el cóndilo derecho, presenta una cabeza de forma triangular, con gran aplanamiento de su polo medial con irregularidad de su cortical en dicha zona. El cóndilo derecho presenta un aplanamiento de su polo medial, pero de menor magnitud que el izquierdo.
· La cavidad articular izquierda es de mayor tamaño que la derecha.
· Según el análisis de las medidas lineares derechas e izquierdas, se observa un predominio pequeño en las medidas del lado izquierdo en relación con las del lado derecho, a excepción de la distancia Go-Escotadura sigmoidea, todo esto debido en gran parte a que el cóndilo izquierdo se encuentra en una posición más superior en relación con el derecho.
2. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro Radiológico Cero 70)
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
- Base de cráneo: de tamaño normal ya que la distancia SN se encuentra dentro del rango. Ángulo SN-FH está dentro del rango, lo que indica una base de cráneo con inclinación adecuada. El ángulo silla se encuentra en el límite inferior del rango, lo que indica una base craneal con tendencia a ser más vertical y una cavidad glenoidea posicionada más anteriormente, lo que ocasiona una posición mandibular más hacia adelante.
- Maxilar superior: de tamaño normal ya que la distancia ENP-ENA se encuentra dentro del promedio. Protrusión respecto a la parte anterior de la base de cráneo y a la región frontal, porque los ángulos de Landhe, SNA y la perpendicular FH al punto A están aumentados. Altura anterior dentro del rango, y la altura facial posterior con tendencia a estar aumentada ya que se encuentra en la parte superior del rango. Ángulo SN-PP está disminuido y FH-PP aumentado, lo que indica que el maxilar se encuentra rotando en sentido contrario a las manecillas del reloj.
- Maxilar inferior: Hay retrusión respecto a la base de cráneo anterior, porque la distancia de Pog. A perpendicular de N se encuentran disminuida, debe tenerse en cuenta que esto es consecuencia del gran aumento de la altura vertical que presenta la paciente. Los ángulos SN-PM, FH-PM y goniaco inferior están aumentados y el goniaco superior está disminuido lo que indica un maxilar inferior rotando abajo y atrás, en sentido de las manecillas del reloj. Altura de la rama aumentada. Altura facial anterior y posterior muy aumentadas. Ángulo facial en el promedio, lo que indica una mandíbula con adecuada posición AP. Eje facial de Ricketts está disminuido y el eje Y de crecimiento está aumentado, lo que indica un mayor crecimiento facial vertical que horizontal, con un mentón ubicado más hacia abajo y hacia atrás. Mandíbula de tamaño grande porque la distancia Go-Gn está aumentada respecto al rango.
- Normas compuestas de Mc Namara: indican una relación esquelética clase III, con una mandíbula de tamaño mayor para el maxilar, pero con un excesivo aumento de la altura facial anteroinferior.
- Relación intermaxilar: hiperdivergencia de bases óseas. Relación clase III indicada por un ANB disminuido, el Wits pierde representatividad debido a la gran rotación abajo y atrás que presenta la mandíbula. Ángulo de la convexidad está aumentado, lo que indica que la mandíbula está retruída en relación al tercio medio facial, presentando un patrón clase II y un perfil convexo (pero debe tenerse muy en cuenta que esta es una relación posicional, más no estructural debida a la hiperdivergencia de bases óseas.
- Malar: los ángulos N-O-A y S-N-O indican una deficiencia anteroposterior de esta estructura.
- Mentón: según la perpendicular Sn – Pog se evidencia la presencia de un mentón retruído en relación al tercio medio. La distancia del ICI al Me blando y la proporción Gl-Sn/S-Me, indican la presencia de una macrogenia vertical. Sin embargo, en comparación con la medida clínica se evidencia una diferencia de 12mm, lo que puede indicar una gran magnificación de esta radiografía.
- Relación dentoalveolar: retroinclinación de incisivos superiores respecto al plano palatino, FH y SN, porque esos ángulos están disminuidos respecto al promedio. Leve retroinclinación de ICI respecto a PM. Protrusión de los incisivos superiores e inferiores respecto al perfil de los maxilares porque la distancia al plano A-Pog. se encuentra aumentada. Exceso de desarrollo vertical a nivel de los incisivos y molares superiores e inferiores respecto a PM porque esas distancias se encuentran aumentadas.
- Tejidos blandos: El análisis de Legan y Burstone indica un perfil convexo porque el ángulo de la convexidad se encuentra aumentado respecto del rango. El prognatismo maxilar y el mandibular se encuentran dentro del rango, lo que indica cierta compensación por parte de los tejidos blandos a la alteración esquelética. Ángulo nasolabial disminuido. La proporción vertical mentón-labio indica la existencia de un labio superior más grande que el inferior. El ángulo del cuello indica la existencia de un perfil convexo con una relación de clase II (esto debido a la rotación marcada abajo y atrás de la mandíbula). La relación de la altura y la profundidad vertical inferior está aumentada lo que indica que el cuello es corto, sin embargo debe tenerse en cuenta que ésta se relaciona con la altura de Sn-Me que se encuentra aumentada, lo que hace que esta conclusión no sea tan válida. Ambos labios se encuentran protruidos respecto a la línea Sn-Pog’., pero debe considerarse que debido a la rotación mandibular esta posición se ve más protruida de lo que es en realidad, por lo que podría decirse que el labio superior presenta una posición normal y el labio inferior si se encuentra protruido.
- Vía aérea: el análisis de Mc Namara indica una vía aérea normal.
3. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Centro Radiológico Cero 70)
ANÁLISIS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
ES FUNDAMENTAL AL REALIZAR EL ANÁLISIS TENER EN CUENTA QUE LA CABEZA PRESENTA UNA INCLINACIÓN HACIA LA IZQUIERDA EN RELACIÓN AL EJE CORPORAL REPRESENTADO POR LA COLUMNA CERVICAL.
- Planos horizontales: se observa desnivel entre el plano de la sutura cigomático-frontal, el de los arcos cigomáticos, el de los procesos yugales y el del mentón, encontrándose todos esos planos descendidos hacia el lado izquierdo, lo que indica que existe asimetría en las estructuras faciales.
- Morfología mandibular: se observa una asimetría entre el lado derecho y el lado izquierdo, con la presencia en el lado izquierdo de una longitud mandibular total y una longitud de la rama mayores, mientras en el lado derecho el cuerpo mandibular es más largo y existe un ángulo goniaco más cerrado. Esto indicado por la comparación de los triángulos Co-Ag-Me, derecho e izquierdo.
- Comparación volumétrica: se observa una dominancia transversal mandibular marcada del lado derecho, tanto a nivel del cuerpo como del cóndilo mandibular indicada por la superposición de los polígonos Co-Ag-Me-RMS derecho e izquierdo. Además se observa predominio vertical mandibular izquierdo a nivel de la longitud Co-Ag.
- Simetría máxilo-mandibular: se observa asimetría máxilo-mandibular, indicada por los triángulos J-Cg-J, Ag-Cg-Ag en relación con la RMS, donde se observa el lado derecho más ancho que el izquierdo, mayormente a nivel del cuerpo mandibular.
- Simetrías lineales: se observa predominancia en las medidas del lado derecho, principalmente a nivel de condileon y antigonion a la línea RMS.
- Relación máxilo-mandibular: hay asimetría entre la distancia vertical desde los procesos yugales a los primeros molares, lo que indica que existe un plano oclusal desnivelado, descendido 0.8mm a la derecha. El hemimaxilar derecho se observa de mayor tamaño transversal que el izquierdo, indicado por una distancia mayor de la cúspide del molar a la línea de RMS. Con relación a la línea RMS se observa que la línea media dental superior se encuentra desviada 1mm a la izquierda en relación a la línea media facial y la línea media dental inferior 1.5mm a la derecha en relación a la línea media facial y 2.5mm a la derecha en relación a la línea media dental superior.
- Proporciones verticales: se observa un tercio inferior más largo en relación con la altura facial total y el tercio medio. Hay un aumento de la altura basal maxilar en relación con la mandibular.
- Otros hallazgos: se observa unos cornetes aumentados de tamaño desviación del tabique nasal en su parte media hacia la izquierda y el cuerpo mandibular derecho es más redondeado que el izquierdo. El lóbulo derecho del mentón se observa levemente más descendido en relación con el izquierdo.
4. RADIOGRAFÍA COMPARATIVA DE ATM
- ATM derecha: cabeza condilar delgada 11 mm, se observa continuidad entre el cuello y la cabeza condilar, con ligero aplanamiento del polo anteromedial y disminución del espacio interarticular con respecto al contralateral (2.5 vs 4mm). En reposo se observa en adecuada posición en la cavidad glenoidea. A la apertura se observa que al desplazarse sobrepasa la eminencia articular.
- ATM izquierda: cabeza condilar delgada 11 mm, se observa continuidad entre el cuello y la cabeza condilar, se observa moderado aplanamiento del polo anteromedial con adelgazamiento de la cortical de este polo, observándose dicha cortical con una superficie irregular. El espacio interarticular se observa normal. Se ve imagen ovoide de borde radiopaco en cabeza condilar compatible con cortical del polo externo del cóndilo. En reposo se observa en adecuada posición en la cavidad glenoidea. A la apertura se observa que al desplazarse no sobrepasa la eminencia articular.
5. RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
Radiografía de 16, 17,18: se observa:
Imagen radiopaca coronal en 18 compatible con obturación de amalgama.
Imágenes radiopacas coronales en 17 y 16 compatibles con aparatología ortodóncica.
Pérdida ósea oblicua de 2 mm en superficie mesial del 16.
Imagen lineal a nivel de tercio apical de 16 y 17 compatible con piso de seno maxilar derecho.
Radiografía de 17, 16 y 15 se observa:
Imágenes radiopacas coronales compatibles con aparatología ortodóncica.
Pérdida ósea horizontal de 2 mm entre 15 y 16.
Ensanchamiento del espacio del LPD en la superficie distal del 15 y dilaceración en 1/3 medio radicular.
Zona de mayor densidad ósea a nivel de tercio medio de superficie radicular distal del 15.
Imagen ovoide circunscrita por halo esclerótico que compromete la totalidad de la longitud radicular, de 9 mm de ancho y 15 mm de altura.
Borramiento de la cresta ósea en mesial del 15.
Ausencia de 14.
Radiografía de 12 y 13 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Ensanchamiento del espacio del LPD.
Pérdida ósea de 2 mm en mesial del 13 y de 1 mm en distal del 12.
En tercio apical distal del 12 aplanamiento, compatible con reabsorción radicular.
Radiografía de 11 y 21 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Proximidad radicular entre 21 y 22.
Radiografía de 22 y 23 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Ensanchamiento del espacio del LPD en el 22.
Superposición entre 25 y 23.
Radiografía de 25 y 26 se observa:
Imágenes radiopacas coronales compatibles con aparatología ortodóncica.
Proximidad radicular entre 23 y 25.
Ensanchamiento del espacio del LPD en superficie mesial del 23 y distal del 25.
Imagen lineal a nivel de tercio apical de 26 y 27 compatible con piso de seno maxilar izquierdo.
Radiografía de 26, 27, 28 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica en 27 y 26.
Imagen radiopaca oclusal compatible con obturación de amalgama en el 28.
Borramiento de la cresta ósea entre 25 y 26 y 26 y27.
Imagen lineal a nivel de tercio apical de 26 y 27 compatible con piso de seno maxilar izquierdo.
Radiografía de 36, 37 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Imagen radiolúcida en distal del 37 compatible con alvéolo posexodoncia del 38.
Imagen radiopaca oclusal compatible con obturación de amalgama oclusal 37.
Borramiento de cresta alveolar con pérdida de cortical entre 36 y 37, y pérdida de hueso de 1.5 mm en mesial de 36.
Imagen radiopaca perirradicular entre las raíces mesial de 37 y distal de 36 compatible con osteitis condensante.
Imagen radiolúcida de bordes radiopacos compatible con canal del nervio dentario inferior a 7 mm de los ápices del 37 y 36.
Radiografía de 34, 35 y 36 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodónctica.
Imagen radiopaca perirradicular entre las raíces mesial de 37 y distal de 36, compatible con osteitis condensante.
Imagen radiolúcida coronal en distal del 36 compatible con caries.
Pérdida ósea de 1.5 mm entre 32 y 35.
Ensanchamiento del espacio del LPD en mesial del 35.
Aplanamiento de cresta alveolar con pérdida de cortical entre 36 y 35.
Foramen mentoniano periapical del 35.
Radiografías de 33 y 32 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado en 1/3 apical.
Radiografías de 31 y 41 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado en 1/3 apical.
Radiografías de 42 y 43 se observa:
Imágenes radiopacas compatibles con aparatología ortodóncica.
Ensanchamiento del espacio del LPD generalizado en 1/3 apical.
Radiografía de 44, 45 y 46 se observa:
Imágenes radiopacas coronales compatibles con aparatología ortodóncica.
Imagen radiopaca coronal compatible con obturación de amalgama oclusal
Borramiento de cresta entre 44 y 45.
Imagen radiolúcida coronal en mesial en tercio cervical del 46 compatible con caries.
Pérdida ósea oblicua de 5 mm en superficie mesial de 46.
Ensanchamiento del espacio del LPD en 44 y 45.
Dilaceración 1/3 apical hacia mesial del 44.
Foramen mentoniano periapical del 45.
Radiografía de 46, 47 se observa:
Imágenes radiopacas coronales compatibles con aparatología ortodóncica.
Imagen radiopaca oclusal compatible con obturación de amalgama.
Imagen radiolúcida coronal en mesial en tercio cervical del 46 compatible con caries.
Pérdida de hueso angular en mesial de 5 mm 46.
Ensanchamiento del espacio del LPD en distal del 46.
Imagen radiolúcida en distal del 47 compatible con alvéolo posexodoncia del 48.
Canal del nervio dentario inferior a 7 mm de los ápices del 47.
posted by STAFF CIRUGIA | 9:51 PM
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